تأمين الأسنان الإضافي في ألمانيا: كم يدفع التأمين الصحي لتركيب الأسنان، ومتى قد يكون التأمين الإضافي مفيدًا؟ شرح Zahnzusatzversicherung بالعربي

كم يدفع التأمين الصحي لتركيب الأسنان في ألمانيا؟

عند تركيب الأسنان البديلة (Zahnersatz)، مثل التيجان والجسور وأطقم الأسنان، يدفع صندوق التأمين دعمًا ثابتًا (Festzuschuss) مرتبطًا بالتشخيص (befundbezogen)، أي بحالة أسنانك لا بالحل الذي تختاره.

قبل العلاج تُعدّ عيادة الأسنان خطة العلاج والتكاليف (Heil- und Kostenplan) ليراجعها الصندوق، وتبقى الخطة الموافَق عليها صالحة عادةً نصف سنة.

يُحسب الدعم على أساس العلاج القياسي (Regelversorgung)، أي الحل الأساسي الكافي طبيًا. ويبلغ حاليًا 60 بالمئة من متوسط تكاليفه، ويرتفع إذا كان دفتر الفحص الدوري (Bonusheft) مكتملًا:

• 5 سنوات دون انقطاع: 70 بالمئة
• 10 سنوات دون انقطاع: 75 بالمئة
• دون انقطاع يعني: فحص واحد على الأقل كل سنة ميلادية من سن 18، وفحص كل نصف سنة لمن هم دون 18
• إذا فات موعد واحد فقط خلال 10 سنوات، يجوز للصندوق استثناءً أن يدفع 75 بالمئة

ابتداءً من 2027: الدعم الثابت ينخفض

بموجب قانون تثبيت نسب الاشتراكات (GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz) ينخفض الدعم اعتبارًا من 1 يناير 2027 بمقدار 10 نقاط مئوية. أما الدعم الذي يوافق عليه الصندوق قبل هذا التاريخ فتبقى له النسب الحالية، وتبقى قاعدة الحالات الصعبة قائمة.

انتبه: تأمين الأسنان الإضافي الذي تبرمه الآن لا يدفع عادةً للعلاجات التي نُصحت بها أو خُطط لها من قبل.

هكذا تتغير النسب:

• دون دفتر فحص: من 60 إلى 50 بالمئة
• مع دفتر فحص لمدة 5 سنوات: من 70 إلى 60 بالمئة
• مع دفتر فحص لمدة 10 سنوات: من 75 إلى 65 بالمئة

الحصة الذاتية وقاعدة الحالات الصعبة

الحصة الذاتية (Eigenanteil) هي ما تدفعه بنفسك بعد خصم الدعم، وتبلغ في العلاج القياسي حاليًا نحو 40 بالمئة من التكاليف بحسب مراكز حماية المستهلك (Verbraucherzentrale)، وأقل مع دفتر الفحص.

إذا اخترت حلًا أعلى تكلفة يبقى الدعم كما هو وتدفع الفرق بنفسك. ففي العلاج المماثل (gleichartige Versorgung) تُحاسَب الإضافات فقط بشكل خاص، وفي العلاج المختلف (andersartige Versorgung)، مثل زرعة بدل جسر، يُحاسَب العلاج كله بشكل خاص.

ومن كان دخله منخفضًا يمكنه أن يطلب من الصندوق تطبيق قاعدة الحالات الصعبة (Härtefallregelung)، فيتحمل الصندوق العلاج القياسي كاملًا (دعم ثابت مضاعف)، بحد أقصى التكاليف الفعلية. وفي 2026 يبلغ حد الدخل لمن يعيش وحده 1.582 يورو شهريًا من الدخل الإجمالي (brutto)، ويكون أعلى مع أفراد الأسرة في البيت. وقد يحق ذلك أيضًا لمتلقي بعض المساعدات الاجتماعية أو منحة الدراسة (BAföG).

ماذا يمكن أن يغطي تأمين الأسنان الإضافي؟

هو تأمين خاص تكميلي لمن هم في التأمين الصحي الحكومي، ويمكن أن يتحمل جزءًا مما يتبقى بعد دفع الصندوق. وبعض العقود البسيطة لا تعوّض إلا الحصة الذاتية في العلاج القياسي، وما هو مشمول بالضبط تجده في شروط التأمين.

خدمات شائعة، بحسب العقد (Tarif):

• الأسنان البديلة، حتى ما يتجاوز العلاج القياسي
• زراعة الأسنان (Implantate)
• الحشوات المصنَّعة (Inlays)، إذ يدفع الصندوق هنا ما يعادل حشوة بسيطة فقط
• علاج الأسنان، كالحشوات البلاستيكية أو علاج العصب (Wurzelbehandlung)
• تنظيف الأسنان الاحترافي (professionelle Zahnreinigung)، وهو ليس من الخدمات الأساسية للصندوق
• تقويم الأسنان (Kieferorthopädie)، إذا لم يتحمله الصندوق

مصطلحات مهمة بشرح مبسط

ستصادف عند مقارنة العقود غالبًا هذه المصطلحات:

• فترة الانتظار (Wartezeit): مدة بعد بدء العقد لا يدفع فيها التأمين بعد. ولا يجيز قانون عقود التأمين (VVG) أكثر من 8 أشهر لعلاج الأسنان والأسنان البديلة، وكثير من العقود يقصّرها أو يلغيها.
• سقف السنوات الأولى (Zahnstaffel): في السنوات الأولى من العقد لا تدفع كثير من العقود إلا حتى مبالغ قصوى محددة. وفي بعض العقود يسقط هذا السقف عند الحوادث.
• نسبة التعويض (Erstattungssatz): النسبة التي يدفعها العقد، محسوبةً من الفاتورة كاملة مع حصة الصندوق، أو من التكاليف المتبقية فقط، أو كمجرد مضاعفة للدعم الثابت.
• الأسئلة الصحية (Gesundheitsfragen): تسأل شركات كثيرة عند الإبرام مثلًا عن الأسنان المفقودة أو العلاجات الجارية. أجب كاملًا وبصدق، وإلا قد تتعرض حماية التأمين للخطر.
• العلاجات الموصى بها أو الجارية: ما بدأ أو خُطط له أو نُصح به قبل إبرام العقد غير مشمول عادةً، حتى دون فترة انتظار.

متى قد يكون تأمين الأسنان الإضافي مفيدًا؟

لا تعدّ مراكز حماية المستهلك هذا التأمين من التأمينات الأساسية. لكنه قد يكون مفيدًا إذا كانت الأسنان البديلة عالية الجودة، مثل الزراعة، مهمة لك، وكنت قادرًا على دفع الأقساط دائمًا. ولأنه يغطي التشخيصات الجديدة فقط، تنصح مؤسسة Stiftung Warentest بإبرامه ما دامت الأسنان في حالة جيدة، بينما لا تنصح به في الغالب أصحاب الدخل المنخفض جدًا، فقاعدة الحالات الصعبة أقرب إلى وضعهم.

أمور يمكنك الانتباه إليها عند المقارنة:

• ما الخدمات التي تحتاجها فعلًا؟
• من أي مبلغ تُحسب نسبة التعويض؟
• كم تطول فترة الانتظار، وما سقوف السنوات الأولى؟
• هل ترتفع الأقساط مع العمر؟
• هل تناسب الأقساط ميزانيتك دائمًا، أم تفضّل الادخار بنفسك؟

إلغاء العقد والتغيير

بحسب المادة § 205 من قانون عقود التأمين (VVG) يمكنك إلغاء العقد (Kündigung) في نهاية سنة التأمين بمهلة ثلاثة أشهر، ما لم تكن هناك مدة دنيا متفق عليها لم تنتهِ بعد. وإذا رُفع القسط بناءً على بند تعديل، يمكنك الإلغاء خلال شهرين من استلام الإشعار.

وعند التغيير تبدأ فترة الانتظار وسقوف السنوات الأولى غالبًا من جديد، وتُطرح الأسئلة الصحية مرة أخرى.

هذا المقال معلومات عامة ولا يغني عن استشارة فردية.